我们常说玻璃人是指容易频繁受伤，而伤愈后又很容易复发的人，像玻璃般脆弱；而血友病的患者，碰到一点就会有瘀斑，一些轻微的外伤可能就会造成出血不止，会对血友病患者的身体造成非常大的伤害，且反反复复，所以血友病患者亦被称为“玻璃人”。
我国血友病的患病率为2.73/10万人口[1]，多数血友病都是遗传，但获得性血友病A（Acquired Hemophilia A, AHA）并非遗传，也比较罕见；AHA是一种由于循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）自身抗体导致FⅧ活性（FⅧ∶C）降低的获得性出血性疾病[2]。
凝血因子Ⅷ是凝血级联的关键凝血因子之一，凝血因子Ⅷ缺乏可阻碍FX介导的凝血酶原转化为凝血酶。凝血酶介导纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，后者是一种不溶性蛋白质，与血小板结合形成血块发挥止血作用。当凝血因子Ⅷ缺乏时，凝血级联中断，可导致严重出血，严重的甚至危及生命。
现病史：2023年4月初无明显诱因出现右上肢瘀斑，伴疼痛、腕关节活动受限，无发热、胸闷、乏力等不适，2023年4月19日因呕血6小时在外院就诊，胃镜：食管溃疡伴出血。部分相关检查结果：Hb：63g/L，APTT(活化部分凝血活酶时间)：41.5秒。
予输血、抑酸护胃、止血等对症治疗后，上述症状好转出院。2023年6月25日，出现左下肢大片瘀斑，伴疼痛，行走困难到院就诊；APTT：109.2秒，拟“凝血功能异常查因”收入院。
该患者入院检查提示贫血，凝血四项仅APTT明显延长达到109.2秒，之后进行APTT纠正试验无法纠正，经过一系列相关检查，临床最终诊断为AHA（高滴度）。
入院初该患者凝血四项仅APTT明显延长，余结果未见明显异常，逐进行APTT纠正试验，APTT试验Rosner指数（RI）27.8%提示有抑制物，孵育后延长时间23.9秒提示为时间和温度依赖性抑制物，其中以凝血因子Ⅷ抗体存在可能性比较大。
从图10可知入院初该患者凝血因子Ⅷ活性3.63%，明显低于正常值（参考值75%~125%），且长期处在明显减低的状态（实验已对样本做稀释相应倍数检测）。图11可知入院初该患者凝血因子Ⅷ抑制物检测结果为345BU/mL（高滴度），未检测到狼疮抗凝物，患者无肿瘤病史，无反复出血和家族出血病史，未服用抗血小板药物，感染指标未见明显升高，无肝病史，维生素K正常，抗核抗体谱正常，免疫球蛋白正常以上结果大概能排除肿瘤、感染、自身免疫系统疾病继发的AHA，根据患者临床症状和一个多月前外院检查凝血结果正常，该患者的凝血因子Ⅷ减少属于获得性，结合相关实验结果综合分析诊断为AHA。
该患者6月30日开始使用利妥昔单抗联合甲波尼龙抑制免疫清除抗体，凝血酶原复合物止血治疗，7月27日加用环磷酰胺片抑制免疫治疗；从图2可知从6月25日入院到8月8日患者APTT长期处在明显延长状态，患者持续进行相应治疗未见明显缩短，根本原因凝血因子Ⅷ是参与APTT凝血途径的一个重要因子，在凝血过程中凝血因子Ⅷ作为FIXa的辅因子，在钙离子和磷脂存在的情况下，激活凝血因子X，继续完成凝血过程，而该患者凝血因子Ⅷ活性一直明显减低，导致凝血时间延长，所以APTT长期处在延长状态。
图10结果提示凝血因子Ⅷ抑制物在逐步降低，至8月8日检测凝血因子Ⅷ抑制物结果仍增高，相比于发病初期已有明显的下降，但仍属于高滴度；患者身体健康情况好，无活动性出血，瘀斑慢慢消失，予患者出院，嘱按时服药。
从该病例APTT结果的变化能够准确的看出，APTT不能很好的反映治疗效果，长期处在延长状态，需联合凝血因子Ⅷ抑制物的结果对病情和治疗做综合分析评估，不能单看APTT变化对疾病进行及时有效的治疗和评估。
我国AHA的年发病率约为1.5/100万，可发生于男女各年龄段，两个发病高峰分别为育龄女性的围产期及60岁以上人群，儿童罕见[2]。目前AHA病因尚不清楚，大约50%的AHA患者无法确定病因（特发性发病），其余20%以上的患者可见于恶性肿瘤；16.7%伴自身免疫系统疾病[3]；除此以外还有感染、药物所致AHA；怀孕或产后的AHA罕见，被认为是自限性疾病，可自行消失[4]。
APTT可以反映内源性凝血途径和共同途径的凝血因子缺乏，并且在多因子缺乏或者明显的单因子缺乏时表现为时间延长，其延长见于内源性凝血因子缺乏，凝血因子抑制物、狼疮抗凝物（LA）的存在，还可评估肝素治疗、弥漫性血管内凝血的辅助诊断等。
凝血因子缺乏①遗传性XI因子缺乏症，FXI缺乏表现为APTT单独延长，为低出血风险。FXI活性的高低与出血相关性弱。
②在遗传性凝血因子缺乏症中，缺乏凝血因子Ⅷ（血友病A）、缺乏FⅨ（血友病B）相对常见，与缺乏VWF的血管性血友病（VWD）构成了95％～97％的遗传性出血性疾病[5]。以上这几种遗传性凝血因子缺乏症，其实验室表现均为APTT单独延长。
凝血因子抑制物的干扰凝血因子抑制物中和相应的凝血因子导致内源性途径相关联的因子缺乏或者导致级联相关因子激活不够引起APTT延长。
抗磷脂抗体的干扰以狼疮抗凝物（LA）为代表的抗磷脂抗体，通过结合反应体系中的磷脂而干扰依赖磷脂的凝固试验。
肝素污染、抗维生素K治疗、凝血酶抑制剂或溶栓剂的存在在做APTT纠正试验之前应排除以上几种情况对检验结果的干扰，以确定是不是需要进一步做APTT纠正试验。
AHA一个重要的初筛指标为APTT孤立性延长，下图为AHA的诊断思路[2]
APTT延长的患者需进行APTT纠正试验；下图为APTT纠正试验操作示意图[6]
混合比例一般会用PP（患者血浆）和NPP（正常混合血浆）进行1︰1混合，对于低滴度的抑制物可考虑使用4︰1混合。
①将PP、NPP、PP和NPP1∶1混合血浆的容器封口，置于37 ℃水浴箱孵育2 h。水浴时间不能超过2h，超高有提高假阳性的风险。②孵育2 h后，分别即刻检测孵育后的PP、NPP和1︰1混合血浆得到APTT4、APTT5、APTT6，同时将孵育后的PP和NPP以1︰1混合后即刻检测得到APTT7。
AHA诊断与治疗中国指南中有提到：AHA治疗成功的重点是及时诊断、及早给予恰当的治疗。第一步如何让疾病得到快速准确的诊断，这就要求我们检验人员发挥我们侦查兵的作用，学会对异常结果进行剖析，一个异常数值也许就是一个疾病，要积极去挖掘异常数值背后的真相，提炼出有用的信息，及时与临床沟通交流，起到疾病风向标的作用，让疾病得到及时诊断，及时得到一定效果的治疗，更好的为患者的健康保驾护航。
该病例给予我们提示对于AHA治疗的疗效咱们不可以单看APTT变化，APTT不能直观的反映疾病治疗的效果，要结合凝血因子Ⅷ抑制物结果和临床症状做综合分析评估。病例实验思考：该病例到目前给予我们的思考是凝血因子Ⅷ抑制物和APTT是否有比例关系，该病例凝血因子Ⅷ抑制物从345BU/mL下降至37.44BU/mL，而APTT的结果基本在90秒浮动（已排除干扰），未见明显的缩短，凝血因子Ⅷ抑制物量下降至多少APTT才开始明显缩短？目前也未见有相关的报道，这也可以让我们进行探讨。
[2]中华医学会血液学分会血栓与止血学组,中国血友病协作组.获得性血友病A诊断与治疗中国指南(2021年版)[J].中华血液学杂志,2021,10:793-799.
[3]陆小云,崔中水,张子彦,徐瑞琴.获得性血友病A三例并文献复习[J].血栓与止血学,2023,02:83-88.
[5]中华医学会血液学分会血栓与止血学组,中国血友病协作组.罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识(2021年版)[J].中华血液学杂志,2021,02:89-96.
[6]中国研究型医院学会血栓与止血专委会.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2021,08:690-697.
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